在宅ケアマネージャーが対応した「独り暮らし認知症高齢者の支援と問題点」

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ケアマネージャーとは

ケアマネージャーには、在宅系と施設系の2種類のケアマネージャーがいます。

在宅系のケマネージャーは居宅介護支援事業所に勤務しており、この業界では「居宅のケアマネ」と略して呼ばれています。

高齢者支援の事例

「1人暮らしの高齢者」「認知症」「生活保護」の高齢者の支援の一例をご紹介させていただきます。

高齢者Tさんと初めてお会いしたしたのは、去年の8月でした。

私の勤めている地域では要支援者は地域包括センターといった市に委託された事業所のケアマネージャーが担当する事になっており、要介護の方は私が勤めている居宅介護支援事業所が担当する事となっています。

このTさんは、認知症がすすみ要支援1から要介護1に変更となった為に、地域包括センターのケアマネさんから私の元に引継ぎの話がきました。

引継ぎ時点でのTさんの情報としては、食道癌の放射線治療及び食道にステント挿入、中度の認知症がありました。

現在利用しているサービスは、週に2回のデイサービスのみでありました。

訪問介護と看護の開始

自宅が散らかっていた為に、週1回の訪問介護の利用です。

病気の経過観察と定期受診を促すために訪問看護サービスを追加導入する事になりました。

Tさんは、生活保護を受けておられるので介護保険、医療保険については自己負担額は発生しません。

早速新たなサービスがスタートしました。

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すると初日に、ヘルパーさんから「Tさん宅に着きましたが、本人がいません」と連絡が入ったのです。

本人が行っているかもしれない思い当たる場所(郵便局、スーパー、コンビニ)をヘルパーさんに伝え探してもらうことにしました。

しばらくすると、郵便局で本人を見つけましたと連絡をもらいました。

今日は、サービスが入る事を伝えても本人はサービスの事すら覚えていないご様子でした。

解決しないまま入院

①サービスが入る日は、本人の携帯電話に連絡する。
②本人の見えるところに1週間の予定表を作り貼る。

を実践することにしました。

しかし、サービスが入った事業所から「本人がいません」の電話はなくなる事はありませんでした。

解決策が見えないまま、1ケ月ほど過ぎたころにかかりつけの病院から「T様は、栄養状態が悪く入院となりました」と連絡を受けました。

本人は、毎日コンビニのお弁当やフライドチキンといった偏った食事を摂られていたのです。

栄養面については気になっていましたが、本人に訪問給食・調理支援など提案していましたが、本人は「好きな物を食べたいからいい」とお断りされた事もあり、本人の望む生活ができるように支援しようと思っていました。

病院受診に同行

入院先の主治医の先生から、食道癌の再発の可能性があると言われ、大きな病院で検査する事になりました。

一旦回復し退院することになりましたが、Tさんには家族がいません。

しかも、認知症があり一人で病院に受診する事も難しいと判断しました。

実費でヘルパーさんの同行援護の支援をお願いしようと思いましたが、大きな病院での検査なので半日くらいの時間が最低でも必要になれば、生活保護で貯金もないTさんが実費で払うには大きな金額になってしまいます。

そこで、ケアマネである私が病院受診に同行する事にしました。(こういったケアマネは多いと思います)

エコーや胃カメラなどの検査が終わり、医師から「食道癌の再発見られないが食道の狭窄、肺への転移がある」と告げられました。

「肺癌が認められたが高齢である為に、手術や処置をしない方がいいだろう。食道が狭くなっているので消化の良い食べやすい食事をとるように」と言われ診察を終えました。

問題は食事

ここで、これからの生活での問題点は「食事」である事が分かりました。

そこでなんとか本人を説得し、お弁当の配達を取り入れることにしました。

しかし、これも3日程で「美味しくないから食べたくない」との理由で中止なりました。

本人の気持ちの尊重

次なる手は、デイサービスの回数を増やして食事を摂る機会を増やしてみる事にしましたが、結果は認知症のせいで曜日の把握が出来ない為に、デイサービスの日に出掛けてしまい失敗に終わりました。

そこで、有料老人ホームに入所し食事や薬の管理をしてもらうのが一番いいと考え、生活保護の人でも入所できる老人ホームを探し、本人と見学に行き、そこでの生活を提案しましたが「まだ私は元気だから、一人で生活できるよ」と言われこの案も却下されました。

本人の「自宅で生活したい」という気持ちがとても強いことを再確認した私は、地域密着型のサービスである小規模多機能ホームを利用したら本人の望む生活ができるのではないかと思いつきました。

小規模多機能ホームというのは、「デイサービス」「ホームヘルプ」「ショートステイ」のサービスを臨機応変に利用できるサービスであります。

つまりTさんの場合であれば、一週間に2~3回通い入浴や食事、レクレーション活動を提供する。

通わない日は職員が本人宅に訪問して、調理支援を行ったり事業所で作った手作りのお弁当を配達し内服の確認までする。

また、本人の体調が悪い時はそこに泊り本人の看病も出来る。

必要であれば提携している病院までお連れして診察をうけるお手伝いができる、といった利用者さんの生活に合わせ柔軟に対応できるサービスであります。

こんなにも良いサービスがあるのに何故、世間一般的には認知されてないかというと、居宅のケアマネージャーが、自分の受け持っている利用者様を小規模多機能のサービスに移行してしまうと、小規模多機能ホームの専属のケアマネージャーに強制的に担当が移行してしまうからなのではないかと思います。(担当の利用者を手放したくはないですもんね)

現在、T様はしっかりとした食事を摂ることができ、元気に在宅での生活を続けておられます。

今後の課題

私が、ここで言いたいのは、認知症があり家族もいない高齢者の病院受診のシステムを整えてほしい。(病院側がサポートしてくれる)

小規模多機能という良いサービスがあるのでケアマネが変更になったら、居宅のケアマネは使いたくない(受け持ちの人数が減れば収益が減る為)でケアマネが移行しないシステムを作ってほしいです。



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